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본글은 대한의사협회에서 발췌한 글입니다.
‘허위 · 부당청구’ 법률 상 규정 없다
의협, 부당청구 이유 일률적 처벌 반대
건강보험법이나 의료법에서 허위·부당청구에 대한 명확한 규정이 없음에도 불구하고 심사평가원이 심사기준을 무조건 벗어나면 허위·부당청구로 간주하고 있어 의료계의 반발이 예상된다.
지난 1일 국회 보건복지위원회 소속 김찬우 의원실에 따르면 “의사들이 적극적인 치료를 한 것에 대해 심사기준에 벗어났다는 이유로 허위 · 부당청구라고 하는 것은 문제가 있다”고 밝혔다.
김 의원측은 지난달 25일 열린 심사평가원 국정감사에서도 “의료의 현실을 무시한 심사평가원의 심사기준으로 인해 의사가 환자에게 실시한 적절한 진료 행위가 잘못되었다고 판단하고 있다”고 지적한 바 있다.
또한 “심사기준은 진료수칙으로 작용하고 있지만, 현대 의학은 계속 발전해 진료심사기준도 현실에 맞게 변화해야 하는데, 정부와 심사평가원은 보험재정 안정화에 따른 적정급여만 앞세우고 심사기준 개선에는 소극적인 태도를 보이고 있다”고 밝혔다.
특히 김 의원측은 “불합리한 심사기준을 적용하는 것도 문제이지만 허위 · 부당청구에 대한 불명확한 개념을 적용시키는 것이 큰 문제”라며, 심사평가원은 허위?부당청구의 개념 및 범위와 이를 판단하는 관련 법규를 분명히 밝혀야 한다고 요구했다.
이에 대해 심사평가원은 “현행 건강보험법이나 의료법에는 허위 · 부당청구에 대해 구체적으로 개념을 규정하고 있지는 않으나, 건강보험법 제52조의 규정에서 ‘사위, 기타 부당한 방법으로 요양급여를 청구하거나…’로 표현하고 있는바, 이를 광의의 부당청구에 해당하는 것으로 보고 있다”고 설명했다.
이와 관련 심사평가원 한 관계자는 “광의의 부당청구로 표현할 경우 의료계에 오해를 줄 수 있기 때문에 허위청구, 과잉청구, 착오청구로 구분해 사용하고 있다”며, “허위청구는 고의로 실제 진료내역과 다르게 청구서를 작성하거나 다른 요양급여기준을 적용해 그 비용을 청구하거나 지급받은 것을 말한다”고 밝혔다. |
