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제목 |
[의협]심평원, 외래 환자 분류체계 개선 시도 |
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작성일 |
2003/11/12 |
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내용 |
심평원, 외래 환자 분류체계 개선 시도
외래 진료비 심사 업무량 감소키 위해 검토 중
미국의 경우처럼 외래진료비 포괄수가제도 가능
건강보험심사평가원이 치과, 응급실, 외래 수술을 포함하는 의과계 외래환자들을 의료자원 소모와 임상적 의미 측면에서 유사한 집단으로 구분하는 분류체계를 연구 중에 있는 것으로 알려졌다.
이 분류체계는 의원의 지표심사 지표 개발, 종합관리제 지표 개발, 급여비 및 약제비 적정성 평가에 필요한 분류체계를 제공하는데 사용될 것으로 보인다.
특히, 심사평가원은 이차적으로 본 분류체계를 바탕으로 미국에서 시행되고 있는 것과 유사한 형태의 외래진료비 포괄수가제를 시도해 볼 수도 있다는 입장을 보여 향후 연구결과 적용에 귀추가 주목된다.
심사평가원에 따르면 심사업무량의 가장 커다란 부분이 외래 진료 심사에서 발생(2002년 자료에 의하면 급여비의 62%, 급여건수의 98%가 외래진료에서 발생)되고 있으나, 외래 진료비의 효과적 관리를 위해 사용할 수 있는 외래환자 분류체계가 없다.
따라서 현재 종합관리제나 외래 지표심사에 활용하고 있는 ‘588 질병분류체계’(주 진단 코드를 249개 그룹으로 분류한 다음 그룹별로 연령에 따라 2~3개 그룹으로 세분화)의 문제점을 보완해 외래 진료비 관리의 효율성을 제고하고자 이 같은 연구를 진행했다.
심사평가원 조사연구실 관계자는 “‘588 분류체계’의 가장 큰 단점은 처치‧시술의 종류에 따라 의료자원 소모량이 많이 달라질 수 있음에도 본 분류체계에서는 수술 여부만 분류에 반영되고 있어 개선이 필요하다”고 밝혔다.
이 관계자는 또 “의료기술의 발전과 함께 외래 진료영역이 확대되고 있어 추후 이 같은 문제가 심각해질 것”이라고 예상했다.
이에 따라 새롭게 연구한 분류체계(KAPG)는 의원급 외래환자에 초점을 맞추어(진료비에 큰 영향을 미치는 치과, 이비인후과, 안과 등의 시술) 외래환자들을 의료자원 소모와 임상적 의미 측면에서 유사한 집단으로 구분해 474개 그룹으로 재조정했다.
심사평가원은 요양기관에서 감기상병을 청구할 경우 코드가 정확하지 않아 문제점이 많았으나 KAPG에 의하면 포괄화된 청구를 할 수 있어 진료비 청구의 정확성을 높이는 것은 물론 심사업무를 감소시킬 수 있을 것으로 기대하고 있다.
또한 연구결과를 참고로 관련 실무부서의 검토와 추가적인 보완 등 안정성 검증을 더 거쳐 실무에 반영될 수 있도록 할 예정이다. |
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