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제목 [의협]"환자상태 고려한 혈액투석의 획일적 삭감은 위법"
작성일 2005/01/17
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"환자상태 고려한 혈액투석의 획일적 삭감은 위법"

대전 내과 개원의, 심사평가원 상대로 행정소송 승소
획일적이고 불합리한 심사관행에 경고 메시지

내과 전문의가 자신의 의학적인 지식과 경험에 따라 환자 개개인의 상태를 고려해 일반적인 경우보다 혈액투석을 더 많이 한 것에 대해 심사평가원이 과잉진료라는 명목으로 삭감한 것은 위법하다는 판결이 나왔다.
서울행정법원 행정5부(김창석 부장판사)는 11일 대전에서 개원하고 있는 한민희 원장(대전 한민내과의원)이 건강보험심사평가원을 상대로 요양급여비용 삭감처분 등 취소를 구한 소송에서 원고 승소 판결했다.이번 판결은 개별 환자의 상태를 고려한 의사의 진료권을 중요시한 사례로 심사평가원의 획일적인 심사관행에 경종을 울릴 전망이다.심사평가원은 항소할 뜻을 밝혔다.

◆사실관계=원고인 한민희 원장은 자신이 운영하고 있는 의원 내 인공신장실에서 만성신부전증 환자들에 대해 혈액투석을 실시하면서, 대부분 1주일에 3회 이내에서 혈액투석을 했으나, 심근경색과 관상동맥질환 등 각종 합병증으로 환자의 상태가 위험하다고 판단되는 경우에는 주 4회 실시했다.
심사평가원 대전지원은 한 원장의 청구를 이의 없이 모두 인정해 주었으나, 2002년 10월 심사담당 직원이 바뀌면서 문제가 발생했다. 주 3회를 초과한 혈액투석에 대해서는 그 사유를 증명할 자료를 제출하라고 심사평가원이 요구한 것. 그리고는 한 원장이 제출한 자료에 대해 주 3회를 초과해 혈액투석을 실시할 사유를 발견할 수 없다며 삭감을 단행했다. 한 원장은 이의신청을 제기했으나, 받아들이지 않았다.
그러나 한 원장은 심사평가원의 기준대로 따를 경우 환자의 상태를 유지할 수 없다고 판단, 2003년 6월까지 주 4회 혈액투석을 실시했고, 심사평가원은 계속 똑같이 삭감하는 악순환이 반복됐다. 결국 참다못한 한 원장은 2004년 1월 5일 우모씨 등 환자 5명의 혈액투석에 대한 심사평가원의 삭감처분을 취소해 달라는 행정소송을 제기했다

◆법원의 판단=피고인 심사평가원은 통상적으로 혈액투석은 1주일에 3회가 적정 횟수이며, 1달에 혈액투석횟수가 13회를 넘는 경우에는 삭감 대상이라고 주장했다. 그러나 재판부는 판결문에서 "주당 투석횟수에 대한 의학적인 기준이나 중앙진료심사평가조정위원회의 기준은 마련되어 있지 않다"며 "일반적으로 주당 3회, 회당 4시간씩의 투석이 기본이나, 이 기준은 혈액투석의 '최소' 적정권장량에 불과하다"고 밝혔다.
재판부는 또 "뇌혈관질환 및 관상동맥 협착증 환자 등은 적은 양의 체증증가에도 응급상황이 발생할 수 있어 일반적인 혈액투석(주 3회, 회당 4시간)만으로는 위험하며, 주 6회, 회당 2시간 또는 주 5~6회, 회당 6시간 등 집중적인 혈액투석을 해야 한다"고 덧붙였다.마지막으로 재판부는 "원고가 월 13회를 초과하여 혈액투석 치료를 시행한 환자들의 경우 통상적인 혈액투석만으로는 환자의 생명이나 건강에 위험을 초래할 수 있어 보다 집중적인 혈액투석 치료가 필요했을 것으로 보인다"며 "원고가 자신의 의학적인 지식과 경험에 따라 각 환자들의 상태를 고려하여 보다 집중적인 혈액투석이 필요하다고 판단하여 월 13회를 초과한 혈액투석을 한 것을 과잉 진료행위라고 볼 수 없다"며 원고의 손을 들어줬다.
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